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본인부담상한제지급일
본인부담상한제는 같은 해에 병원·약국에 낸 본인부담금 합계가 소득수준별 상한액을 넘으면 초과분을 돌려주는 제도입니다.
그래서 “지급일”이라는 것은 공단이 해당 연도 진료비를 모두 정산한 뒤, 초과 금액을 언제 계좌로 입금해 주는지를 의미합니다.
기본 흐름은 이렇습니다.
먼저 병원·약국에서 진료비가 발생하면 공단이 심사를 거쳐 급여비를 지급하고, 연 단위 합산을 통해 상한액 초과 여부를 판단합니다.
이후 초과가 확인된 사람에게는 ‘본인부담상한제 사후환급금 지급 안내문’ 또는 문자 메시지가 발송되고, 안내문에 기재된 지급 예정일 전후로 등록된 계좌에 입금이 이뤄집니다.
중요 포인트는 두 가지입니다.
첫째, 상한제 환급은 “신청형”이 아니라 원칙적으로 자동 정산이지만, 계좌 정보가 없거나 예전 계좌가 해지된 경우에는 지급이 보류될 수 있다는 점입니다.
둘째, 병원 청구·심사 일정에 따라 정산 시점이 달라질 수 있어, 같은 해에 진료를 받았더라도 환급금 일부는 다음 해에, 나머지는 그다음 정산분으로 나뉘어 지급될 수 있습니다.
따라서 2026년에는 공단에 등록된 계좌를 미리 확인하고, 안내문에 적힌 지급 예정일·지급 구분(당해연도·익년도)을 함께 체크하는 것이 중요합니다.
- 본인부담상한제 지급일은 연간 진료비 정산 후 상한 초과분을 계좌로 입금해 주는 날짜를 말한다.
- 상한제 환급은 원칙적으로 자동 정산이지만, 계좌가 없거나 해지된 경우 지급이 보류될 수 있다.
- 병원 청구·심사 시점에 따라 환급금이 연도별·분할 지급될 수 있어 안내문에 적힌 지급 예정일을 꼭 확인해야 한다.
지급일확인기본방법
2026년 기준 본인부담상한제 지급일을 확인하는 기본적인 방법은 네 가지 정도로 정리할 수 있습니다.
첫 번째는 국민건강보험공단에서 보내는 안내문·문자를 확인하는 것입니다.
상한제 대상자로 확정되면 우편·전자우편 또는 문자로 지급금액, 지급 예정일, 계좌 정보를 포함한 안내를 받게 되므로, 최근에 받은 건강보험 관련 우편물을 놓치지 않는 것이 중요합니다.
두 번째는 국민건강보험 홈페이지에서 조회하는 방법입니다.
공단 홈페이지에 공동·간편인증으로 로그인한 뒤, 개인민원 메뉴에서 본인부담상한제 조회·지급내역 메뉴로 들어가면 연도별 초과금액과 지급 예정일, 지급 완료 내역을 확인할 수 있습니다.
여기서 아직 ‘지급 예정’ 상태인지, 이미 ‘지급 완료’로 표시되어 있는지를 함께 보는 것이 좋습니다.
세 번째는 M건강보험 앱을 통한 확인입니다.
스마트폰에 M건강보험 앱을 설치 후 로그인하면, 진료·보험료·상한제 등 주요 내역을 모바일로 조회할 수 있습니다.
메뉴 구성은 업데이트에 따라 조금씩 바뀔 수 있지만, 보통 ‘진료·부담내역’ 또는 ‘나의 민원·조회’ 영역에서 본인부담상한제 조회 메뉴를 찾을 수 있고, 여기서 지급 상태와 지급일을 확인할 수 있습니다.
마지막으로, 공단 고객센터(1577-1000)를 통한 문의도 가능합니다.
평일 근무 시간에 전화해 본인 확인을 거친 뒤 “본인부담상한제 지급일과 지급 여부를 알고 싶다”고 요청하면, 상담원이 시스템상 지급 예정일, 지급 완료 여부, 계좌 등록 상태를 안내해 줍니다.
- 공단에서 보내는 상한제 안내문·문자에는 지급 예정일과 계좌 정보가 함께 안내된다.
- 국민건강보험 홈페이지·M건강보험 앱의 상한제 조회 메뉴에서 연도별 지급 예정·완료 내역을 확인할 수 있다.
- 1577-1000 고객센터에 전화하면 상담원이 시스템상 지급 예정일과 계좌 등록 여부를 직접 안내해 준다.
지급지연점검과대응
안내문에는 지급일이 적혀 있는데 통장에는 입금이 보이지 않거나, 주변 사람은 상한제 환급을 받았는데 나는 연락이 없다면 몇 가지를 순서대로 점검해 보는 것이 좋습니다.
첫 번째로 확인할 것은 계좌 등록 여부입니다.
국민건강보험 홈페이지·M건강보험 앱·고객센터를 통해 내 명의 계좌가 정상적으로 등록되어 있는지, 예금주·계좌번호에 오류가 없는지 확인합니다.
예전 직장 계좌나 이미 해지된 계좌가 등록되어 있다면 상한제 환급금이 ‘미지급·보류’ 상태로 남아 있을 수 있습니다.
이 경우 새 계좌를 등록하거나 진료비 환급 통합 계좌를 변경해 두면 이후 상한제·과오납 환급금이 같은 계좌로 들어옵니다.
두 번째는 진료비 정산 시점입니다.
연말에 큰 수술·입원 진료비가 발생했다면, 해당 진료비의 요양기관 청구·공단 심사가 다음 해에 걸쳐 이루어질 수 있습니다.
그러면 상한액 초과분 계산도 늦어져, 실제 환급 시기가 예상보다 뒤로 밀릴 수 있기 때문에, 공단 조회 화면에서 어떤 연도·어떤 진료비까지 반영되었는지를 함께 확인해야 합니다.
세 번째는 대상자 선정 여부입니다.
상한제는 소득 구간별로 상한액이 다르기 때문에, 스스로는 “이 정도면 넘었겠지”라고 생각했지만 실제 합산 금액이 상한액에 미달한 경우도 많습니다.
이런 경우에는 공단 홈페이지에서 연도별 본인부담금 합계와 해당 연도 상한액을 비교해 보고, 이해가 어렵다면 고객센터·지사 방문을 통해 구체적인 계산 근거를 안내받는 것이 좋습니다.
이런 점검을 거쳤는데도 지급일·지급 여부가 여전히 불분명하다면, 가까운 국민건강보험공단 지사를 방문해 안내문·영수증·통장사본을 가지고 상담을 받는 것이 가장 확실한 방법입니다.
상담 시에는 “어느 연도, 어느 진료에 대한 상한제 환급인지”를 명확히 말하면 처리 속도를 높일 수 있습니다.
- 지급이 지연될 때는 먼저 건강보험 환급 계좌가 정상 등록되어 있는지, 해지된 계좌는 아닌지부터 확인한다.
- 연말 진료비는 청구·심사 시점에 따라 익년 이후에야 상한제 계산에 반영될 수 있어, 정산 시점을 함께 점검해야 한다.
- 상한액 미달·계좌 오류·정산 지연 등 원인을 확인한 뒤에도 불분명하다면 공단 지사 방문 상담으로 구체적인 내용을 확인한다.